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重大疾病保险的疾病定义使用规范
2019/05/10   来源: 常州平安保险   浏览: 1

2005年4月3日,中国保险行业协会与中国医师协会召开重大疾病保险疾病定义及《使用规范》新闻通气会,会上,中国保险行业协会王宪章会长宣布保险行业于即日起开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

经过一年的努力工作,中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个保险行业统一的重大疾病保险的疾病定义(以下简称“重疾定义”)的制定工作,推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“《使用规范》”)。2007年3月20日,中国保险行业协会召开重大疾病保险工作会议,各相关保险公司在会议上一致同意,自《使用规范》发布之日起开始使用行业统一的重疾定义,按照《使用规范》的相关规定开发和管理重大疾病保险(以下简称“重疾险”)产品,并于2007年8月1日前完成使用行业统一定义的各项工作。

为保护消费者权益,本次制定的《使用规范》具有以下六个特点:

第一,在重疾险中,保险期间包含成年人阶段的重疾险业务量最大,因此,在此次工作中,根据成年人重疾险的特点,对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。

第二,明确要求保险行业使用统一的重疾定义后,保险期间主要为成年人阶段的保险产品,若以“重大疾病保险”命名,其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。

从国际经验来看,重疾险所保障的多种疾病中,发生率和理赔率最高的疾病有三至六种,这些疾病对重疾险产品的价格影响最大,因此,《使用规范》要求重疾险须包括6种主要疾病:(1)恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症—永久性的功能障碍;(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术;(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术;(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术。目前,我国保险市场上已经售出的大多数重疾险产品包含这些疾病保障责任。

第三,对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。

第四,对重疾险的相关除外责任进行了规范。

第五,对重疾险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求。

第六,借鉴2006年4月由英国保险行业协会发布的最新版《重大疾病保险最佳操作指引》的经验,对重疾险宣传材料中的疾病名称进行规范。我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。

我国是继英国、新加坡、马来西亚之后第四个制定并使用行业统一的重疾定义的国家。在进行这项工作中,我国率先采取了保险行业与医疗行业共同制定的工作方式。知名医学专家以严谨、科学的工作态度参与重疾定义制定工作。结合现代医学研究成果和临床医学经验,重疾定义的表述更加清晰、严谨、准确。

使用行业统一的重疾定义及《使用规范》,一方面,有利于消费者比较和选购重疾险产品,保护消费者权益;另一方面,有利于我国自行积累重疾险的经验数据,着手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题,促进健康保险产品自主创新。

重疾险于1983年在南非问世,1995年引入我国内地,经过了十多年的发展,现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多,保险公司独自制定的重疾定义存在差异,客观上,给消费者比较和选购产品带来不便,也容易产生理赔纠纷。该问题引起了中国保监会的高度重视。为保护消费者权益,2005年年底,中国保监会要求中国保险行业协会将制定行业统一的重疾定义列为2006年行业协会的重点工作。在中国保监会的指导下,2006年4月,中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室,随后,与中国医师协会展开跨行业的合作。两协会在充分研究我国重疾险自身发展特点及医疗行业的实际情况,借鉴国际先进经验的基础上,共同制定了适合我国保险市场的、有中国特色的重疾定义及《使用规范》。此外,为深入宣传和普及重疾险知识,便于消费者了解重疾险,并结合自身需求选择合适的保险产品,在此次重疾定义制定过程中编写了《重大疾病保险知识问答》。



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